Verordnung und WANZ-Prinzip

(Fachinformation für Ärzte)

Das verordnungsauslösende Moment ist im Falle der Heilmittel stets ein Leitsymptom. Aus der Sicht des Betroffenen ist dieses Leitsymptom häufig auch das Leidsymptom. Insofern ist für den wirtschaftlich sinnvollen Heilmitteleinsatz neben dem Vorliegen einer Diagnose immer die Feststellung einer Gesundheitsstörung ICD10-Kriterien erforderlich.

Die Delegation therapeutischer Leistungen in Form der Verordnung muss den formellen Anforderungen der Heilmittelrichtlinie entsprechen. Das Ziel dabei ist, eine Verordnung regressicher zu gestalten und zwar selbst dann, wenn sie nicht als "extrabudgetär" eingestuft werden kann (Extrabudgetär: Besondere Verordnungsbedarfe BVB und Langfristiger Heilmittelbedarf LHM).

Das WANZ-Prinzip ist in den Vorgaben der Heilmittelrichtlinie implizit wiedergegeben:
  • Wirtschaftlich: Regelfall und Regelfallverordnungsmenge
  • Ausreichend: es darf nicht etwas Geringeres ausreichen, um das Ziel zu verfolgen
  • Notwendig: Art und Umfang werden über Diagnosegruppen geregelt
  • Zweckmäßig: Zuordnung von Leitsymptom und eingesetztem Heilmittel

Die Heilmittelrichtlinie und der -katalog stellen demnach eine Positivliste dar. Zu beachten ist dabei, dass die Diagnoselisten des Heilmittelkatalogs nicht abgeschlossen sind, sondern eine beispielhafte Auflistung der zu einer Diagnosegruppe gehörigen Erkrankungen darstellt.

Anforderungen an die Verordnung Seit Begin des Jahres 2017 ist für die Verordnung durch Ärzte der Einsatz einer zertifizierten Software gesetzlich vorgeschrieben. Bedauerlicherweise scheinen nicht alle PVS-Systeme eine vollumfängliche Unterstützung der Therapieentscheidungen und Verordnungstätigkeit. Fehler sind, trotz der vorlaufenden Entwicklungszeit von über 18 Monaten, nicht vermeidbar.

 

 Wir bitten deshalb um Verständnis, wenn wir auf Korrekturen oder Änderungen hinwirken. Denn für vollständige und korrekte Angaben auf der Verordnung sind seit dem Urteil des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2011 die Heilmittelerbringer in die (auch finanzielle) Haftung gezwungen. Aus diesem Grund prüfen wir jede Verordnung, sobald sie uns vorgelegt wird. Sollten Sie bezüglich der Angaben auf einer Verordnung Fragen haben, stellen wir Ihnen gerne eine Musterverordnung für den konkreten Einzelfall zur Verfügung.

 

Bei eventuell erforderlichen Änderungen und Ergängzungen der Angaben auf einer Verordnung führen wir das Änderungsverfahren in den allermeisten Fällen im Faxaustausch durch. Das bedeutet, dass dem Arzt Änderungen und Ergänzungen auf unserem Faxformular zugesandt werden und möglichst zeitnah unterzeichnet und mit Praxisstempel versehen zurückgefaxt werden soll. Der Vorgang wird in unseren Akten dokumentiert.
Im Gegensatz zur Physiotherapie, deren Indikationsschlüssel bereits ein Leitsymptom enthält (letzter Kennbuchstabe: z.B. EX1a) sind bei der Ergotherapie nur Diagnoseschlüssel (z.B. EN2) angegeben. Deshalb muss im Feld Diagnose zusätzlich noch das Leitsymptom nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs angegeben werden.
Im Gegensatz zu den anderen Heilmittelsparten kann bei der Ergotherapie die Verordnungsmenge auch auf 2 vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden. Dies kann erforderlich sein, wenn verschiedene Leitsymptome gleichzeitig behandlungsbedürftig vorliegen.

Bsp.: Patient nach Schlaganfall

Sowohl neurologisch bedingte, motorische Ausfälle als auch Einschränkungen kognitiver Funktionen: das Behandlungskonzept soll die gleichzeitige Verordnung einer sensomotorisch-perzeptiven und einer neuropsychologisch orientierten Behandlung (HLT/NOB) einbeziehen.

  • In solchen Fällen ist die Verordnungsmenge im Regelfall aufzuteilen: z.B. 5x sensomot.-perzept. und 5x HLT/NOB.
  • Außerhalb des Regelfalls ist die Limitierung von 10 Behandlungseinheiten aufgehoben. Es kann dann jedes Heilmittel in Abhängigkeit von der Behandlungsfrequenz für bis zu 12 Wochen auf einem Verordnungsblatt angelegt werden.
Temporäre, ergotherapeutische Schienen (Lagerungs- oder Funktionsschienen)
  • ergotherapeutische Schienen sind genehmigungsfrei. (bis zu einem Schwellenwert von 100-150 € je nach Kostenträger. Für darüber hinausgehende Summen beantragt die Ergotherapiepraxis die Kostenzusage.
  • ergotherapeutische Schienen belasten nicht die Richtgröße. Sie werden anhand der Abrechnungspositionsnummer 54505/6 aus dem Volumen heraus gefiltert.
  • ergotherapeutische Schienen können nur zusammen mit einem vorrangigen Heilmittel verordnet werden.
  • ergotherapeutische Schienen sind für den Patienten in jedem Fall zuzahlungsfrei.